Il y a deux façons de parler de l'accès aux soins. La première consiste à comparer des moyennes régionales, et elle rassure. La seconde consiste à demander à quelqu'un du Val de Villé ou de la vallée de la Bruche combien de temps il attend pour voir un spécialiste, et elle donne une autre image. Les deux sont exactes. C'est tout le problème.

Ce que masquent les moyennes L'Alsace bénéficie d'une structure hospitalière solide. Les Hôpitaux universitaires de Strasbourg, les établissements de Mulhouse et Colmar, un réseau de cliniques et d'hôpitaux de proximité : à l'échelle nationale, le territoire n'a pas à rougir. Cette densité est concentrée. Elle suit l'axe rhénan, se dilue vers les Vosges, et devient très faible dans les vallées, dans le nord de l'Alsace bossue, dans certaines parties du Sundgau. Un habitant de Strasbourg et un habitant d'une commune à quarante minutes de la première pharmacie ne vivent pas dans la même région sanitaire. La statistique les additionne pourtant. C'est un cas classique en politique publique : une situation moyenne acceptable qui recouvre des écarts internes considérables, et qui prive donc les zones fragiles de l'argument statistique dont bénéficient des régions plus uniformément sous-dotées.

La pyramide des âges La difficulté principale n'est pas le nombre actuel de médecins. C'est leur âge. Une part importante des généralistes installés en zone rurale alsacienne approche de la retraite. Ces départs sont prévisibles, datés, connus des ARS et des ordres départementaux depuis des années. Le problème est que chaque départ n'est pas compensé. Un médecin qui cesse son activité dans un village ne trouve pas systématiquement de successeur. Sa patientèle se répartit sur les cabinets voisins, déjà chargés, qui finissent par refuser les nouveaux patients. Le mécanisme est cumulatif. Plus un secteur se dégarnit, moins il devient attractif pour un jeune praticien, qui sait qu'il s'y retrouvera seul, avec des gardes lourdes et une patientèle immédiatement saturée.

Pourquoi les jeunes médecins ne s'installent pas On entend souvent que les jeunes générations « ne veulent plus travailler ». C'est une explication commode et largement fausse. Les raisons réelles sont identifiables. L'exercice isolé n'attire plus. Les jeunes praticiens veulent travailler en équipe, pouvoir échanger sur un cas, s'absenter sans laisser une vallée sans médecin. Un cabinet seul dans un village ne le permet pas. La question du conjoint. Un médecin s'installe rarement seul. Il faut un emploi pour l'autre, une école pour les enfants, un minimum de services. Dans certaines vallées, cette équation n'a pas de solution. La charge administrative. Une part significative du temps de travail part dans des tâches non médicales. À charge égale, l'exercice salarié ou hospitalier paraît plus simple. La proximité de la Suisse et de l'Allemagne. Pour les professionnels de santé, notamment infirmiers et aides-soignants, l'écart de rémunération avec Bâle ou le Bade-Wurtemberg est tel qu'une partie du personnel formé en Alsace exerce de l'autre côté de la frontière. Le phénomène est massif dans le sud du Haut-Rhin.

Ce qui fonctionne Certaines réponses produisent des résultats tangibles. Les maisons de santé pluriprofessionnelles répondent directement à la demande d'exercice collectif. Elles regroupent généralistes, infirmiers, kinésithérapeutes, parfois sages-femmes ou psychologues. Là où elles ont été créées avec l'implication des professionnels eux-mêmes, elles attirent effectivement des installations. Là où elles ont été construites par une collectivité qui espérait que les médecins viendraient ensuite, le résultat est souvent décevant. Un bâtiment ne crée pas une équipe. Les stages en cabinet rural sont le levier le plus efficace. Un interne qui a passé six mois dans une vallée y revient parfois s'installer. Sans cette expérience, l'idée ne lui viendrait pas. Le salariat médical, porté par des collectivités ou des centres de santé, lève une partie des freins : pas de gestion de cabinet, horaires cadrés, travail en équipe. Le modèle progresse. La télémédecine rend des services réels, notamment pour le suivi de pathologies chroniques et l'avis spécialisé. Elle ne remplace pas un examen clinique, et elle suppose une couverture réseau qui n'est pas acquise partout.

Les spécialités, angle mort du débat Le débat public se concentre sur les généralistes. La tension est souvent plus vive encore sur certaines spécialités. L'ophtalmologie, la dermatologie, la psychiatrie, la gynécologie médicale, la pédiatrie : dans plusieurs secteurs alsaciens, les délais se comptent en mois, parfois davantage. Les praticiens sont concentrés dans les grandes villes et travaillent à capacité maximale. Ces délais ont des conséquences médicales concrètes. Un mélanome vu neuf mois trop tard, un trouble psychique non pris en charge, une grossesse suivie tardivement : ce ne sont pas des désagréments d'organisation. La psychiatrie mérite une mention particulière. Les besoins augmentent, notamment chez les adolescents, et l'offre publique est très en deçà. Les familles qui peuvent payer se tournent vers le privé ; les autres attendent.

La frontière, ressource inexploitée Voilà une particularité alsacienne qui reste largement théorique. Il existe, à quelques kilomètres, des hôpitaux allemands et suisses parfois moins saturés. Des accords de coopération sanitaire transfrontalière existent, et fonctionnent dans certains cas précis : urgences, grands brûlés, cardiologie interventionnelle. Leur généralisation se heurte à des obstacles administratifs considérables — systèmes de remboursement différents, reconnaissance des actes, prise en charge par l'assurance maladie, questions de responsabilité. Le paradoxe est net : un habitant de Lauterbourg est plus près de plusieurs hôpitaux allemands que de Strasbourg, mais le système le renvoie vers Strasbourg. Débloquer cela relèverait d'une décision politique au niveau national et européen. C'est précisément le type de sujet sur lequel une collectivité à statut particulier pourrait peser, si elle en avait les compétences.

Ce que ça produit Quand l'accès aux soins se dégrade, les gens s'adaptent, et leurs adaptations coûtent cher. Ils vont aux urgences pour des motifs qui relèveraient d'une consultation de ville, ce qui engorge des services déjà tendus. Ils renoncent à des soins, notamment dentaires et ophtalmologiques. Ils reportent, jusqu'à ce que le problème devienne aigu. Le renoncement aux soins est fortement corrélé au revenu et à la distance. Une même difficulté d'accès ne produit pas les mêmes effets chez quelqu'un qui peut prendre sa voiture et payer un dépassement d'honoraires et chez quelqu'un qui n'a ni l'un ni l'autre. C'est ainsi qu'une question d'aménagement du territoire devient une question d'inégalité sociale.

Ce qu'il faudrait regarder Trois choses, rarement mises en avant. Raisonner par bassin de vie, pas par département. Les moyennes départementales sont inutiles. Ce qui compte, c'est le temps d'accès réel depuis une commune donnée. Traiter la question du conjoint et du logement. Une politique d'attractivité médicale qui ignore l'emploi du conjoint et l'accès au logement échoue. C'est une politique d'aménagement autant que de santé. Mesurer le renoncement. On compte les médecins. On ne compte pas les gens qui ont arrêté de chercher. Ce sont eux qu'il faudrait connaître.